Umsókn um leyfi til hundahalds í Norðurþingi

Fylla verður út reiti sem eru stjörnumerktir *

Nafn lögráða eiganda

Kennitala

Lögheimili

Póstnúmer

Staður

Farsími

Heimasími

Vinnusími

Netfang

Upplýsingar um hundinn

Nafn

Fæðingarár (yyyy)

Kyn

Tegund

Litur

Önnur einkenni

Umsækjandi hefur kynnt sér samþykkt um hundahald í Norðurþingi og skuldbindur sig til að hlíta í einu og öllu ákvæðum hennar.

Já

Dagsetning

Með umsókn skal fylgja:

1. Góð litmynd af hundinum

2. Heilsufarsbók

Litmynd af hundinum skv. lið 1

Heilsufarsbók skv. lið 2

Fyllist út af móttakanda

Skráningarnúmer gæludýrs

Dagsetning móttöku umsóknar

Stimpill og undirskrift f.h. Norðurþings